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修繕受付フォーム

設備不具合・故障・建物トラブルなどは、下記フォームよりご連絡ください。

内容を確認のうえ、必要に応じて担当者よりご連絡いたします。

現在テスト環境です。送信内容は受付テストとして記録されます。
■ 修繕受付内容の入力
※電話番号またはメールアドレスのいずれかは必ずご入力ください。
不具合箇所を選択すると、確認項目が表示されます。
※水漏れ・漏電・鍵紛失など緊急の場合は、フォーム送信後でもお電話ください。
■ 入力内容の確認

以下の内容で送信します。内容に誤りがある場合は「修正する」を押してください。

契約者名
電話番号
メールアドレス
物件名
号室
不具合箇所
症状内容
発生日・気付いた時期
緊急度
事前確認
その他連絡事項